Правда ли, что больницам урезали финансирование по ОСМС и часть услуг теперь недоступна

№ 1. Правда ли, что в этом году фонд урезал финансирование медучреждений

Нет, наоборот, финансирование медицинской помощи ежегодно растёт. Если до внедрения системы обязательного социального медицинского страхования на оплату медицинской помощи направлялось около 1 трлн тенге в год, то в 2020 году с вводом ОСМС – 1,6 трлн тенге. В 2021 году планом закупок было предусмотрено уже 2,14 трлн тенге, в 2022 году – 2,16 трлн тенге, где по ОСМС – 925 млрд тенге.

На текущий год в плане закупок заложено почти 2,5 трлн тенге, из которых только средства ОСМС – около 1,1 трлн тенге. То есть объёмы финансирования ежегодно увеличиваются.

№ 2. Правда ли, что государственные поликлиники уже не могут направлять пациентов в частные медцентры

Система финансирования в этом году не менялась, все платёжные процессы осуществляются так же, как и раньше.

Поставщик фонда с любой формой собственности может заключать договоры соисполнения с любыми медицинскими организациями, как с частными, так и с государственными, которые состоят в базе соисполнителей.

Кроме того, пациент имеет право попросить направление (при условии наличия медицинских показаний) для получения консультации врача или диагностической услуги в любую клинику, состоящую в базе, даже если у его поликлиники нет договора с ней. При формировании направления договор формируется автоматически.

№ 3. Правда ли, что пациенту не дадут направление в другой медцентр, если его поликлиника не заключила договор соисполнения

Если поликлиника отказывает в направлении в другую клинику, ссылаясь на отсутствие договора (как с конкретной медицинской организаций, так и вообще с любой клиникой по нужному профилю), то это нарушение прав пациента. Отсутствие договора не является основанием для отказа в направлении, если пациенту по показаниям необходима консультация врача или обследование.

При отсутствии договора соисполнения по каким-либо причинам пациенту могут сформировать направление в любую медицинскую организацию или ту, которую выберет сам пациент, но важно, чтобы она состояла в базе данных фонда и оказывала требующиеся медуслуги. Такое направление станет основанием для автоматического формирования договора соисполнения в информационных системах.

№ 4. Правда ли, что поликлиникам и больницам ФСМС не платят деньги, поэтому они не могут лечить пациентов

Основная роль Фонда социального медицинского страхования – финансирование медицинских организаций, оказывающих услуги по основе договора с фондом в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Договор заключается на определённую сумму, и в её пределах клиника оказывает услуги в течение периода действия договора. При этом предусмотрена разбивка объёма по месяцам, чтобы не допустить превышения суммы договора.

Ежемесячная оплата за оказанные медицинские услуги производится после проведения мониторинга качества медицинской помощи. По итогам мониторинга могут быть выявлены дефекты, то есть отклонения от стандартов и нормативов. В таких случаях снимается часть или полная стоимость оказанной услуги, а при приписках – штраф в тройном размере. Это одна из мер, направленная на защиту прав пациентов и повышение качества лечения, обеспечение прозрачности процессов.

Ляззат Шоманова заверила, что фонд выполняет свои обязательства своевременно и в полной мере, проводя все необходимые процедуры. Однако порой некоторые недобросовестные поставщики списывают отсутствие должного менеджмента и контроля, издержки неэффективного управления и нарушения финансовой дисциплины на отсутствие или нехватку финансирования, добавила она.

№ 5. Правда ли, что если не обращался за медпомощью, деньги сгорают в конце года

Казахстанская модель обязательного социального медицинского страхования построена на принципах солидарности и социальной ответственности. Государство, работодатели и сами граждане делают взносы и отчисления на ОСМС, тем самым каждый соблюдает свою зону ответственности.

Собранные средства поступают на единый специальный счёт в Национальном банке (система не предусматривает личных счетов граждан). А оттуда они направляются на оплату медицинской помощи, оказываемой по ОСМС всем застрахованным гражданам, независимо от статуса плательщика и размера осуществляемых им взносов. Кто-то лишь однажды заболел и сходил к терапевту, а кому-то была проведена дорогостоящая операция за два миллиона тенге – всё это оплачивается с единого счёта по ОСМС.

То есть взносы и отчисления в конце года не сгорают, а ежемесячно идут на оплату медицинских услуг, оказанных нуждающимся пациентам.

№ 6. Правда ли, что если не ходил в поликлинику, деньги за ОСМС можно вернуть

Система ОСМС является солидарной, а не накопительной. Не имеет значения, обращался ли конкретный человек за медицинской помощью, так как у него нет персонализированного счёта с накоплениями взносов. Это позволяет ему получать в неограниченном объёме медицинскую помощь, которая требуется ему по состоянию здоровья.

Поэтому и вернуть уплаченные взносы нельзя, так как в течение года эти средства были направлены на лечение других пациентов.

№ 7. Правда ли, что казахстанцы отдают миллионы тенге по ОСМС

Такое попросту невозможно. При оплате взносов на ОСМС предусмотрен максимально облагаемый доход – это десять минимальных заработных плат, то есть 700 тысяч тенге в 2023 году. Даже если у работника оклад более одного миллиона тенге, облагаться будет только 700 тысяч тенге. Следовательно, максимальный взнос в месяц составит 14 тысяч тенге, за год – 168 тысяч тенге.

Если у наёмного работника есть к тому же ИП (а ИП обязаны производить оплату взносов, даже если уже оплачивают ОСМС по другому месту работы), то сумма взносов за год составит:

4900 тенге (5% от 1,4-кратной МЗП) х 12 месяцев = 58 800 тенге.

Таким образом, у этого сотрудника сумма взносов с места работы и плюс с ИП составит 226 800 тенге.

То есть даже при таком раскладе эта сумма гораздо меньше стоимости лечения, которое получит пациент при необходимости. Ведь даже обычные операции стоят несколько сотен тысяч тенге, а с применением высокотехнологичных методик – несколько миллионов.

№ 8. Будет ли выгоднее, если взносы будут храниться на индивидуальных счетах и каждый будет тратить свои деньги со взносов на себя

При максимально возможном расчёте за год гражданин может собрать 168 тысяч тенге. Предположим, что эти средства находятся на индивидуальном счёте и пациент может использовать их на лечение по своему усмотрению. Какую медпомощь он сможет позволить себе на эту сумму?

Стандартный набор анализов, а также проверка гормонов и витаминов обойдётся в несколько десятков тысяч. А если ещё УЗИ, кардиограмма, КТ/МРТ и другая инструментальная диагностика? Накопленных за год взносов может быть недостаточно даже на прохождение полноценного обследования для установления диагноза. Затем может потребоваться посещение дневного стационара или госпитализация в круглосуточный.

Если же будет необходима операция, то речь уже о сотнях тысяч и даже миллионах тенге. И мы ещё не говорим о других поводах для обращения в течение года – например, с ОРВИ, ангиной, для открытия больничного, по беременности.

№ 9. Правда ли, что если ИП без доходов, то платить взносы на ОСМС не надо

Индивидуальный предприниматель должен производить оплату на обязательное социальное медицинское страхование, если официально не производил приостановку деятельности или его ИП не признано бездействующим. Таковы требования Налогового кодекса РК.

При этом размер взносов для ИП фиксированный и не зависит от размера получаемого дохода. В 2023 году взносы на ОСМС для индивидуальных предпринимателей составляют 4900 тенге в месяц.

№ 10. Если не застрахован, то хоть умирай – тебе не помогут. Правда ли это

Это ошибочное мнение. Во-первых, служба 103 приезжает на вызов и не запрашивает наличие статуса "застрахован", так как скорая медицинская помощь входит в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).

Во-вторых, пакет ГОБМП достаточно обширен и включает базовую медицинскую помощь, в том числе при экстренных и острых состояниях, а значит, никто не даст умирать пациенту без статуса, когда нужно оказать оперативные меры для спасения жизни.

Также входят в ГОБМП, то есть предоставляются бесплатно, такие медицинские услуги:

• приём участкового врача;
• профилактические осмотры целевых групп населения;
• вакцинация;
• наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде;
• профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулёза;
• помощь при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях;
• диагностика и лечение при социально значимых и хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению;
• услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них;
• лечение в стационарных условиях при инфекционных, паразитарных заболеваниях и заболеваниях, представляющих опасность для окружающих;
• медицинская реабилитация для больных туберкулёзом.

А ОСМС включает в себя плановую медицинскую помощь, то есть когда нет экстренности, угрозы жизни. Внедрение ОСМС призывает пациентов заботиться о своём здоровье, проходить своевременно скрининги и профосмотры, реагировать на сигналы и обращаться к врачам, чтобы предупредить развитие заболевания.

№ 11. Правда ли, что для получения медуслуг нужно уплатить за прошедшие 12 месяцев

Ранее закон требовал наличия взносов за прошедшие 12 месяцев. И многие выражали недовольство этой нормой, если не обращались за медпомощью в прошлом периоде. Тогда Минздрав и Фонд медстрахования разработали и внедрили в сентябре прошлого года альтернативный механизм получения статуса застрахованного в системе ОСМС. Теперь можно произвести оплату за будущие 12 месяцев, при этом задолженность за истекший период погашать не нужно.

Чтобы получить статус застрахованного, нужно оплатить каждый месяц в отдельности – начиная с текущего или со следующего, чтобы в совокупности получилось 12 платежей. Важно проверить корректность введения ИИН и выбранного периода оплаты. Обработку платежей проводит госкорпорация "Правительство для граждан", и занимает это два-три рабочих дня.

Проверить статус застрахованности можно удобным для себя способом: через мобильное приложение Qoldau 24/7, официальный сайт фонда fms.kz или SaqtandyrýBot в Telegram.

Также на портале электронного правительства eGov.kz можно получить официальный документ о платежах и статусе через госуслугу "Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования".